O sposobach zapobiegania nowotworowi piersi i nowoczesnych technikach operowania opowiada dr hab. n. med. Paweł Basta - specjalista ginekologii onkologicznej pracujący na co dzień w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie oraz w krakowskiej SCM Clinic.
Profilaktyka raka piersi
Do podstawowych metod profilaktyki pierwotnej nowotworu piersi zaliczamy zmianę trybu życia. Wyniki badań wskazują na związek między wzrostem ryzyka zachorowania na raka piersi, a nadmiernym spożywaniem tłuszczu, alkoholu oraz nadwagą. Ilość tkanki tłuszczowej oraz konsumpcja alkoholu zwiększają poziom estrogenów, który przyczynia się do zachorowania na raka piersi. Ciąża oraz karmienie piersią są uważane z kolei za czynniki, które zmniejszają to ryzyko. Istnieje również rodzaj profilaktyki farmakologicznej. Uważa się, że tamoksyfen zmniejsza ryzyko raka piersi, ponieważ substancja hamuje działanie estrogenów i podział komórek nowotworowych.
Dr hab. n. med. Paweł Basta - specjalista ginekologii onkologicznej z krakowskiej SCM Clinic podkreśla, że decydujące znaczenie w przypadku raka piersi ma profilaktyka wtórna, która polega na wczesnym wykrywaniu choroby w fazie przedklinicznej. Wdrożenie odpowiedniego leczenia na takim etapie pozwala na całkowite wyleczenie.
Aby wykryć wczesne stadium nowotworu należy przeprowadzać częste, regularne i precyzyjne badania. Każda kobieta od dwudziestego roku życia powinna samodzielne i regularnie badać swoje piersi. Badanie najlepiej wykonać pierwszego dnia po zakończeniu miesiączki, zaś Panie po menopauzie powinny badać swoje piersi raz w miesiącu, w konkretnym dniu.
Bardzo ważne jest również wykonywanie specjalistycznych badań diagnostycznych, takich jak mammografia i badanie USG, a także markery nowotworowe. Nie są one w stanie zapobiec rozwojowi raka, ale mogą go bardzo wcześnie wykryć. Kobiety w wieku 20-30 lat powinny wykonywać badanie USG piersi co najmniej co 2 lata, a potem raz do roku, o ile lekarz nie zaleci inaczej, a po 35 roku życia na zmianę z mammografią.
Mastektomia redukująca ryzyko zachorowania na raka piersi
Niektóre kobiety obciążone genetycznie mogą uważać, że lepiej poddać się mastektomii redukującej ryzyko zachorowania na raka piersi (Risk-Reducing Mastectomy) niż martwić się i badać. Od marca tego roku profilaktyczna mastektomia wraz z odtworzeniem piersi jest świadczeniem gwarantowanym przez NFZ dla pacjentek z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na tego typu nowotwór.
Głównym wskazaniem do poddania się zabiegowi usuwania piersi zmniejszającemu ryzyko zachorowania na nowotwór piersi są stwierdzone mutacje genowe o wysokiej penetracji (geny BRCA1 i BRCA2). Szacuje się, że ryzyko wystąpienia raka piersi u nosicielek mutacji genu BRCA1 sięga 56-80 proc. W największym stopniu do zabiegu kwalifikują się kobiety, u których stwierdzono obciążenie genetyczne oraz rodzinne. Zabieg można rozważyć również w przypadku, gdy wykluczono mutacje, ale stwierdzono jedynie istotne obciążenie rodzinne. Operacje refundowane przez NFZ przysługują kobietom, które miały dwa zachorowania wśród krewnych pierwszego i drugiego stopnia przed 50 rokiem życia albo trzy przypadki raka piersi lub jajnika w dowolnym wieku w rodzinie.
Gdy występują tego typu czynniki można rozważać wykonanie profilaktycznej amputacji piersi. Nie są to jednak bezwzględne wskazania. Dr hab. n. med. Paweł Basta podkreśla jednak, że choć tego typu zabiegi usuwania piersi pozwalają znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia nowotworu (nawet o 90-95 proc.), to nigdy nie zagwarantują, że rak na pewno się nie rozwinie. Decyzja o poddaniu się profilaktycznej mastektomii jest bardzo trudna i powinna być podjęta świadomie przez kobietę i bez żadnych nacisków. - Pamiętajmy, że decyzja może wiązać się z pogorszeniem jakości życia oraz ryzykiem powikłań po tak poważnych operacjach. Lekarz powinien przedstawić, jakie ryzyko niesie za sobą niepodejmowanie żadnych działań oraz jakie są różne możliwości prewencji, czyli zapobiegania zachorowaniu na raka piersi – tłumaczy onkolog SCM Clinic.
Trzeba więc pamiętać o tym, że nie każda kobieta jest tak samo obciążona i nie ma pewności czy zachoruje na nowotwór piersi. Należy bardzo mocno wyważyć, czy warto znacząco zmienić tryb życia, wyeliminować przyzwyczajenia i postawić na regularne badania, czy w zamian za to na własne życzenie pozbawiać się zdrowych piersi.
Leczenie chirurgiczne
Chirurgiczne usunięcie guza stanowi podstawowy sposób leczenia nowotworu złośliwego piersi. Pacjentki często się boją i odraczają decyzję o leczeniu, tymczasem obecnie operacje tego typu są mniej agresywne niż w przeszłości. Kiedyś medycyna dysponowała jednym rodzajem zabiegu – radykalną mastektomią, polegającą na usunięciu całego gruczołu piersiowego oraz skóry go pokrywającej, wraz z przynależącymi do piersi węzłami chłonnymi pachowymi. Te czasy na szczęście minęły. Przez blisko sto lat zabieg był wykonywany praktycznie tylko w tej radykalnej formie. Jedyna możliwa modyfikacja polegała na tym, że usuwało się, bądź też nie, mięsień piersiowy. W drugiej połowie ubiegłego stulecia podjęto próby leczenia oszczędzającego.
Jak mówi dr hab. n. med. Paweł Basta, w usuwaniu pierwotnego guza obecnie stosuje się przede wszystkim metody oszczędzające pierś. - Leczenie oszczędzające polega na tym, że usuwany jest jedynie guz, czyli nowotwór, wraz z pewnym marginesem zdrowych tkanek. Początkowo były to dość proste zabiegi, dające lepszy lub gorszy efekt kosmetyczny. Obecnie chirurgiczne leczenie oszczędzające piersi to bardzo rozbudowana grupa zabiegów operacyjnych. Dzieli się je na trzy poziomy pod względem ich rozległości i stopnia trudności – wyjaśnia lekarz.
Trzy stopnie operacji oszczędzających
Najprostszy, pierwszy poziom to operacje, podczas których usuwa się guza wraz z marginesem zdrowych tkanek wokół niego. Zwykle jest to nie więcej niż kilkanaście procent miąższu piersi. Dla uzyskania dobrego efektu kosmetycznego zazwyczaj mobilizuje się nieznacznie sąsiednie tkanki i płaty skórne, co zwykle jest już wystarczające.
Drugim poziomem operacji oszczędzających są zabiegi polegające na usuwaniu znacznie większych fragmentów piersi, gdy mamy np. do czynienia z dużym guzem albo zmianami wieloogniskowymi. Potrzeba wtedy wyciąć cały kwadrant piersi (pierś dzielimy na 4 kwadranty przeprowadzając dwie linie krzyżujące się na brodawce: poziomą i pionową), a następnie przemieścić miejscowo płaty skórno- gruczołowe z sąsiednich części narządu. Procedura zabiegowa polega na tym, że z innej części piersi pobierany jest fragment tkanki i przemieszczany w wycięte miejsce. Są to zabiegi o wyższym stopniu skomplikowania. Dr hab. n. med. Paweł Basta zawraca uwagę, że w takich operacjach często wykorzystywane są techniki, które na co dzień są stosuje się w chirurgii plastycznej przy redukcji (pomniejszaniu piersi) czy mastopeksji (podnoszeniu/liftingu piersi). – Wynika to z faktu, że zadaniem chirurga w leczeniu oszczędzającym pierś jak i w przypadku mastektomii radyklanej jest nie tylko usunięcie guza w stopniu, w którym jest to bezpieczne z punktu widzenia nawrotu choroby, ale chirurg jest zobowiązany również do dbałości o odpowiedni efekt kosmetyczny leczenia – podkreśla onkolog.
Trzeci poziom operacji oszczędzających to zabiegi bardzo zaawansowane, polegające na usunięciu nawet do 60% miąższu piersi. A zatem większa część gruczołu zostaje usunięta, a miejsce tego defektu uzupełniane jest przez płaty, zazwyczaj tłuszczowe, mięśniowo-tłuszczowe czy skórno-mięśniowo-tłuszczowe pobierane z sąsiednich części ciała.
Usuwanie wartowniczych węzłów chłonnych
Zmienił się również zakres ingerencji w obrębie samych węzłów chłonnych. Większość wykonywanych obecnie operacji nie wymaga usuwania od razu wszystkich węzłów chłonnych znajdujących się w dole pachwowym, a jedynie jednego bądź kilku zbierających, jako pierwsze chłonkę (płyn zawierający białe krwinki odpowiedzialne głównie za odporność) z obszaru guza. Nazywane są one węzłami wartowniczymi, czyli wskazującymi na stan pozostałych – czy są w nich przerzuty czy nie. Procedura ich wytypowania polega na wstrzyknięciu specjalnej substancji (tzw. radioizotpu) wraz z niebieskim barwnikiem na kilka godzin przed operacją. W czasie operacji po przedostaniu się do dołu pachowego chirurg odnajduje i wycina jedynie węzły zabarwione na niebiesko i/lub wykazujące emisję promieniowania gamma. Po wycięciu są one badane. Jedynie w przypadku stwierdzenia przerzutów w wartowniczych węzłach chłonnych należy usunąć zawartość całego dołu pachowego.
Kto może być poddany leczeniu oszczędzającemu
Po operacji oszczędzającej pacjentka zwykle jest poddawana radioterapii. - Ta grupa zabiegów jest obecnie bardzo często stosowana (dotyczy ok. 60 proc. pacjentek). Jest popularna z uwagi na fakt, że kobieta nie ma przy tym poczucia drastycznego okaleczenia. Przeprowadzanie tego typu operacji jest możliwe w związku z tym, że tylko część nowotworów piersi (od kilku do kilkunastu proc.) powstaje na podłożu mutacji genetycznej lub jest związana ze znacznym obciążeniem rodzinnym. U tych ostatnich pacjentek ryzyko rozwoju raka piersi jest wysokie, a więc wymagają one usunięcia całej piersi. Leczenie oszczędzające można natomiast zaproponować kobietom nieobciążonym genetycznie, u których stosunek wielkości guza do rozmiaru piersi oraz jego lokalizacja dają nadzieję na dobry efekt zarówno onkologiczny jak i kosmetyczny po operacji. Kryteria kwalifikacji do leczenia oszczędzającego pierś są stopniowo modyfikowane, dzięki rozwojowi technik obrazowych i patomorfologicznych, pozwalających obrazować rozległość i charakter biologiczny raka – tłumaczy dr hab. n. med. Paweł Basta.
Kiedy mastektomia radyklana jest konieczna
Mastektomia radykalna, polegającą na usunięciu całego gruczołu piersiowego oraz skóry pokrywającej gruczoł, wraz z przynależącymi do piersi węzłami chłonnymi pachowymi jest niezbędna w przypadku chorych z grupy najwyższego i wysokiego ryzyka, czyli z mutacją genów BRCA1/2 lub częstym występowaniem nowotworów piersi i/lub jajnika w rodzinie. U tych pacjentek zabiegi oszczędzające nie są rozwiązaniem. Fakt, że zostanie usunięty fragment piersi, wcale nie oznacza, że w zaoszczędzonych jej partiach w przyszłości również nie rozwinie się nowotwór.
Rekonstrukcja piersi
Dr hab. n. med. Paweł Basta twierdzi, że w takich sytuacjach najczęściej proponowane są zabiegi usunięcia piersi oraz ich rekonstrukcja. - W niektórych ośrodkach takich jak SCM clinic można odtworzyć pierś podczas tej samej operacji, w trakcie której przeprowadzana jest mastektomia. Zabiegi takie polegają na usunięciu miąższu piersi (tak, jak byłoby to robione w przypadku mastektomii radykalnej), ale bez pokrywającej je skóry. Do zastąpienia usuniętego miąższu używa się najczęściej materiałów syntetycznych w postaci protez, które zakłada się jak w klasycznej chirurgii plastycznej – pod mięśnie piersiowe, bądź też pokrywa się je materiałami nazywanymi popularnie „sztuczną skórą”. Implant jest oklejany przez macierz kolagenową pozbawioną elementów morfotycznych pochodzenia zwierzęcego i wkładany pod skórę. Specjalista SU w Krakowie i SCM clinic podkreśla, że trzeba mieć świadomość, że tego typu operacje są zawsze skomplikowane, i że istnieje pewien odsetek niepowodzeń związanych z gojeniem się ran.
W przypadku dużych albo opadających piersi rekonstrukcja może być dzielona jest na dwa etapy. W pierwszym zakładany jest ekspander piersiowy (czyli protezę), a dopiero w kolejnym jest ona wymienieni na implant. Czasami w przypadku dużych piersi stosowna jest również technika redukcyjna, która polega na usunięciu gruczołu i nadmiaru skóry przed umiejscowieniem implantu – wyjaśnia lekarz.
Jeżeli pacjentka będzie miała radioterapię, wówczas z odbudową piersi również warto zaczekać do zakończenia leczenia. Wykonuje się wtedy klasyczną mastektomię, z zamiarem wykonania rekonstrukcji po pewnym czasie.
---
Informacje o ekspercie:
dr hab. n. med. Paweł Basta - specjalista ginekologii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej, na co dzień pełni funkcję Z-cy Kierownika Kliniki Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie oraz pracuje w krakowskiej SCM clinic (www.scmkrakow.pl)
